笑傲江湖——2022国家医保目录调整展望

　　从国际上的经验来看，一般biotech的冷热交替都是有周期的，一般最冷的时期也不过1~2年。而且从更宏观的角度来看，在疫情仍要持续很长时间的情况下，国家乃至全世界范围在医药卫生方面的投入整体来看还是会有比较大幅的增长。

　　鉴于往年医药谈判展望的文章均较长，今年亦长，故在前文做个概要：今年的方案从规则方面来看，较过去两年变化不大，可以说是稳定中又有小幅改进。最值得关注的在于准入竞价；从产品领域方面来看，个人认为小靶点、罕见病及中成药这几类产品值得关注；从市场角度来看，今年整体来看缺乏重磅炸弹级别的产品，所以预计新产品的基金预算支出会与前两年近似或偏小一些，未来一年的市场格局变化应该也不会太大。

　　沧海一声笑，滔滔两岸潮，浮沉随浪，只记今朝 随着国家医保局下发《2022年国家医保药品目录调整工作方案》，今年的医保目录调整又要开始了。今年已经是医保目录进入常态化管理之后的第3年，如果说政策也存在着武功级数和周期的话，今年的目录调整政策肯定不是刚下华山、初出江湖，但也不至于到了神功大成、老而弥坚，应该正像学完五岳绝技，初学独孤九剑的状态，即已经充分地融会贯通了国际规则和自身历年调整中的招数，逐渐形成自己的剑意。而既然剑意已成，那么也就不会轻易改变，这也就意味着，在未来的几年内，与医保目录调整相关的政策及市场预期都会趋于稳定。 从时间节点上来说，独孤九剑的精髓在于“料敌机先”，所以今年的方案发的也更早一些，应该是考虑到疫情及二十大等因素，医保方面想把时间往前提一些，以免因为突发因素影响目录在明年1月1日的执行。

　　苍天笑，纷纷世上潮，谁负谁胜出，天知晓 对于企业来说，今年方案最大的改变可能是——要做ppt了。今年医保局在方案中直接给出了ppt的模板示例，可以说是相当程度上的傻瓜化了。每年企业报送上来的评审材料看多了其实也是挺枯燥的，今年换成ppt的形式应该能把这个环节变得活泼一些吧，包括专家集体评审时的讨论也会更方便一些。虽然这几年短视频之类的app比较火爆，国家医保局也开通了相应的账户，但这次10张ppt和50M容量的限制，应该也做不出什么太多的花样就是了。其中不带经济性的版本应该会公示，到时候可以看看各家的ppt水平。

　　疫情之下，企业都已经习惯了网上办公，国家医保局这次也提出了优化信息化系统，包括网上签约。但谈判肯定还是要面对面，也需要提交不少纸质材料，不过相信未来应该会越来方便和安全。 书归正传，今年方案上最大的改变应该是两点，其一是对续约规则的明确公示，另外一点就是非独家产品的竞价规则，也就是之前所说的准入竞价了。

　　先说续约规则，虽然对于没参加过续约的企业来说，相关的规则看起来可能比较陌生，但对于过去两年参加过续约的企业来说，已经像是实战过的招数，绝大多数内容都和过去没有太大的改变，应对起来应该也是轻车熟路，见招拆招。唯一比较新的是第二次续约转乙类，这个说法其实很早之前就提出来过，但之前只是泛泛一提，而这次明确了连续两次未调整支付标准和支付范围。关于这一条要求，如果盘点过近几年国内国际的创新药的话，可以发现其实适用性挺小的。现在国际上主流的趋势是无论大分子或者小分子，如果只开发一个适应症，八成是收不回研发成本的，比较有代表性的就是最近前后十年的两个新药王，阿达木单抗和帕博利珠单抗，无不有着十几个甚至二十几个适应症，也正是如此众多的适应症，才能支撑起不断增长的销售额。有些产品即使只有一个适应症，几线使用也是随着临床进一步开发而改进的。而这些都可以视为支付范围的改变。再加上支付标准随着国际价格的调整等原因也很难一直保持不变，综合来看，可能只有距离国际上市有一定时间，或是比较小众的产品能够享受这一条规则了。

　　关于续约，另外一条需要注意的是提前调整支付范围的合同有效期问题。往年申请提前调整支付范围后会视同为重新谈判，也就是会重新开始计算有效期为两年。而今年方案是签个补充协议，所以就不重新计算有效期，也就是说，实际的有效期变成了一年。说的直白些就是，降价可能会变得更频繁。或者说，企业的利润可能会更少一点，但也不太多。比如某产品每年都新增适应症，那这条规则其实也相当于变或不变都一样。 续约规则的简化，毫无疑问可以大幅降低行政和专家资源，让资源更多的集中在新产品的准入上。

　　从宏观角度来看，这肯定是符合医保、患者及企业的利益的。但需要注意的是，个别产品可能会出现价格倒挂的现象，这里指的倒挂是有可能会出现二代比一代、或是双靶比单靶还便宜的情况。这种特殊的情况在前两年的续约时就可以观察到，预计今年仍有可能出现。个人建议，针对这种个别情况，医保方可以以规则中“市场情况发生重大变化”作为理由，组织专家论证，结合临床指南和国内外药物经济学证据，平衡好同类产品的价格。

　　再来说说准入竞价，这条规则其实在1号令中就有，而且也是当时就定下来了具体的竞价思路，即和谈判一样组织专家制定信封价（医保支付意愿），然后再从企业竞价报价中取最低值。在过去两年间，由于要拿出一部分资源来处理一些历史遗留问题，如5省以上的省增补产品等等，加上每年圈定范围内，需要竞价的产品也不太多，所以一直没有付诸实行，这也可以理解。而今年可以说是万事俱备。准入竞价的加入，可以说是补上了1号令中的最后一块拼图。 客观的说，这条政策确实非常有必要。未来有一部分产品从合成或剂型角度来看，仿制起来有一定难度，或者说存在一定的技术壁垒，而且市场规模可能比较有限，也不见得有很多厂家会愿意去投入研发仿制。想凑够1+3的厂家数从而集采可能会有一定难度。那么，如果有些产品卡在时间节点上，同时存在2或3个厂家，就没有进入医保的通路了。还有就是生物类似药，暂时还没有国家集采，同样也是缺乏通路。

　　而准入竞价可以开辟出一条通路，来实现降低一定的价格换取医保身份。个人认为，今年的准入竞价应该是多少有些试水的意味，规模也会比较有限。这也和最初的谈判一样，起始也是初入江湖，而如今已是看遍众家招数，相信准入竞价的规则在未来也会越来越完善。 值得注意的是，相比方案的征求意见稿，正式稿中加入了一定的价格保护机制，即取医保支付意愿的70%作为下限，个人认为同样可谓“料敌机先”。要知道，国家带量采购最初试行时，最被企业诟病的就是竞价无下限，而当真的没有下限从而击穿成本之后，供应出现问题尚还属于能解决的情况，最怕就是长春长生疫苗案的再现。

　　从过去谈判的经验可以看出，绝大多数信封价制定的还是比较合理的，现在定了70%作为下限，应该可以极大的提高企业参与准入竞价的意愿。现有规则中，唯有一点值得商榷的，是竞价规则中规定供应价不能超过竞价报价，这点其实挺伤的，有些企业可能会因为此条规则报价偏高，甚至不愿参与。个人建议这一条是否也改为供应价不能超过医保支付意愿的70%会更加合理些？当然，如果这么改了，可能会有一些企业会直接采取报价一分钱的策略，即完全接受信封价的70%，也不需要考虑市场和竞争对手，制定复杂的策略。要知道，无论是多雇几个负责策略方面的员工，还是把这一块内容外包给咨询公司，也都是一笔不小的成本。 除了谈判和准入竞价，由于去年提出医保目录内适应症限制要逐渐和说明书统一，所以今年预计乙类目录也会有一些适应症方面的微调。这里个人有个小建议，还是建议放宽一些按适应症准入的途径。

　　当前新进目录的产品，鉴于适应症和说明书统一的要求，强调一次全部准入。这样无疑可以一次性在谈判时降价更多，另外对于医保经办来说，也可以降低很多工作难度，更方便了临床医生。但这样做也会降低一些产品进入目录的可能性。特别是一些儿童用药，本可能因为儿童剂量小，从而可以达到医保准入的门槛。还有一些适应症差异巨大的产品，比如西地那非的肺动脉高压适应症，如果不能区分适应症准入的话，也会丧失准入的机会。医保方想统一目录和说明书肯定有着好的初衷，但我还是建议可否不搞一刀切，一些值得商榷的特殊产品能否交给专家讨论一下。这样可以保障一些特殊患者的利益，也更符合国际主流的规则。

　　关于范围方面，简单梳理了一下，预计今年申请的通用名应该在200个左右，而新适应症方面，估计会在50个上下。而最终入围谈判和准入竞价的产品数量应该还是会在100个左右的样子。虽然按照官方圈定的范围更支持新冠、儿童和罕见病用药，但梳理了一下品种之后可以发现，新冠药物的数量比较少，儿童用药和鼓励仿制用药中，已上市但非医保的也不太多了。罕见病治疗药品由于并没有限定为第一批罕见病目录，所以算下来还相对多一些。

　　另外，今年算的上是中成药的大年，有不少中成药新药在去年一年间获批。从数量来说，是往年的几倍，相信其中有一些存在准入的机会。还有就是，肿瘤领域有不少小靶点和小适应症的产品，这些产品从发病率来说，和罕见病也差不太多，所以定价方面有些也会偏高，往年有一些没能进入目录的，再加上去年一年间获批的，也有不少数量了。下面具体产品分析。 江山笑，烟雨遥，涛浪淘尽，红尘俗世几多娇

　　德谷胰岛素利拉鲁肽是三代长效类似物加上GLP-1的复方制剂。从依从性角度来说，可能会适宜一些糖尿病患者吧。谈判进医保应该没啥难度，毕竟两个成分的价格都很透明了。同类产品甘精胰岛素利司那肽进度也挺快，估计能赶上明年的谈判。

　　恒格列净是国产SGLT-2，谈判难度不大。本类产品中卡格列净和恩格列净已经进行过集采，去年就已转变为乙类，这么看的话恒格列净的上市实在是有些晚了。虽然从国际视角来看，本类产品仍有着上百亿美元的市场，但从国内视角来看，集采就意味着专利悬崖已经出现，而且恒格列净从当前的研究数据上看，也谈不上比同类产品更有优势，所以要想抢出一些市场还是挺有难度的。

　　达格列净因为有仿制品上市，今年应该也会转为乙类，虽然去年增加心衰适应症没能成功，但今年转成乙类后应该自然就能增加上了。另外恩格列净国内也获批了心衰适应症，应该也可以增补上。

　　曲格列汀是国内第一个上市的周制剂，但并不是原研厂家上市的。应该是原研厂家不打算在国内上了，所以国内的仿制先批出来了。这个产品前几年代购曾经炒作过一阵子，说是糖尿病神药啥的，但实际上从数据上来看，也并没比DPP4的日制剂优秀多少。虽然理论上周制剂可以大幅的改善依从性，但从指南上来看，证据等级更高的二甲双胍还是需要每日服用，所以从实际上看，意义也就没那么大了。另外，国内原研的周制剂优格列汀还在做III期临床，进度快的话应该能赶上明年的评审。

　　西格列他是国内原研的胰岛素增敏剂。PPAR激动剂其实已经有不少成熟产品，如常见的贝特类，即以PPAR-α为靶点，用于降低三酯；而TZD类，以PPAR-γ为靶点，用于胰岛素增敏，治疗2型糖尿病。所以，PPAR全激动剂的研发也从很久之前就开始了，但均不顺利，如阿格列扎就在2013年因为研发过程中发现严重的安全性问题而暂停。西格列他的研发应该也是从当时这个靶点比较热门的时期开始的，可以说是极少数的幸存者，同类产品全球只有Saroglitazar在印度上市，用于治疗2型糖尿病和NASH。从定价上来看，西格列他现在的价格在口服糖尿病药物中还属于比较贵的，如果想进医保估计差不多要打个对折吧。

　　整体来看，糖尿病市场这两年会比较稳定，一方面口服药的价格会比较稳定，另一方面胰岛素集采之后，价格也会趋于稳定。唯一还会有不少增长的应该是长效GLP-1，如司美格鲁肽和度拉糖肽，而下一波比较大的市场格局的变化，应该要等到明后年GIP和GLP-1双重激动剂上市和进入医保了。

　　非奈利酮是非甾体类盐皮质激素受体（MRA）拮抗剂，用于治疗糖尿病肾病。临床约20～40%的糖尿病患者会伴随糖尿病肾病，但这个产品本质上是针对肾脏的，并不是治疗糖尿病的药物。说到盐皮质激素拮抗剂，常见的是醛固酮受体拮抗剂（醛固酮是作用最强的一种盐皮质激素），包括经典老药螺内酯（一代），和还没上。